2.如無以上證明
請檢附財產總歸戶證明及105年所得證明
◎無力支付早餐 暨午餐費申請表
桃園市同安國小106學年度上學期無力支付早餐暨午餐費申請表
◎
學生資料
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姓名
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就讀班級
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年 班
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性別
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□男 □女
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申請日期
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年 月 日
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家長資料
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家長姓名
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職業
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服務單位
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職稱
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聯絡電話
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父：
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母：
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住址
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◎
家庭狀況
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□列冊低收入戶(附證明) □列冊中低收入戶(附證明)
□家庭突遭變故(附事故證明)□家境清寒(附經濟證明文件)□其他
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◎
家中兄弟姊妹資料
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姓名：_______年齡：___ □為本校手足（姓名：______就讀___年____班）
姓名：_______年齡：___ □為本校手足（姓名：______就讀___年____班）
姓名：_______年齡：___ □為本校手足（姓名：______就讀___年____班）
姓名：_______年齡：___ □為本校手足（姓名：______就讀___年____班）
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◎
申請補助項目
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□午餐費
□早餐費
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家長
簽章
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證件名稱
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□低收入戶證明 □事故證明書 □其他
□中低收入戶證明 □經濟證明文件影本
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導師實訪簽註說明
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◆父母婚姻：□同住 □單親 □其他___________
◆居住房屋：□租屋 □自有(□有貸款 □無貸款 )
□親友的 □育幼院 □其他_____________
◆家庭每月固定特殊支出：□補習費 □其他_____________
◆經濟來源：□父 □母 □其他親人_______________
□其他（補助）收入________________
◆家庭年收入大約：
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學生身分別：
□一般生
□原住民
□身心障礙
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簽註說明：
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學校審核
情 形
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審核結果：
准予補助：□午餐費 □早餐費
不予補助：□午餐費 □早餐費
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審查委員會審查意見：
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備註：
一、「◎」欄內資料由家長填寫。
二、社政機關列冊有案之低收入戶及中低收入戶者，請附公所證明。
三、家庭突遭變故者，請附事故證明書。
四、本案申請補助對象倘為「家境清寒、家庭突遭變故」者，則須詳實填寫申請表之『導師實訪說明』及『簽註說明』欄位，提交學校審查委員會審核。
五、申請本補助款，如有偽造或冒名頂替者，除追回已領之補助款外，將永久停止相關之各項補助。
六、已接受其他民間團體或政府機關等午餐費補助者，經查有重複申請支領情形，應繳回補助款。
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級任導師：
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承辦人員：
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主任：
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校長：
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